全文
様式第5号。第9条関係)
年 月 日 浦添市長 殿
住所 申請者
氏名 印
住所 使用者
氏名 印
設 置 場 所
確 認 番 号 第 号
使用開始 休止 廃止 再開 年月日
年 月 日
使 用 水 の 種 別 水道水 井戸水 雨水 その他。 )
工 事 の 種 別
1 汲 改造 2 浄化槽改造 3 新築 4 増築 5 改築 6 臨時 7 メ タ 分岐 8 その他。 )
建 物 の 用 途
1 一般家庭 2 アパ ト 3 会社 4 官公署 5 学校 6 商店 7 浴場 8 その他。 )
一般家庭及びアパ ト の使用世帯数及び人員
1 一般家庭 世帯
人
2 アパ ト 世帯
人 水道メ タ 番号 口径 指数 。収納 検針 水道)番号 使用者名
調査事項及び結果
記の 公共 水道使用開始。休止 廃止 再開)の届出 あ 調査した結果 支障 ない 認め の その旨処理し い し う
付 年 月 日 年 月 日 決 裁 年 月 日 年 月 日
決 裁 欄
課
長
係
長
係
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＜別記＞ １．様式は添付の「事例報告様式」をご利用ください。 ２．様式はワード形式（事例報告様式.doc」
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